由中华医学会公共卫生分会组织的“2016年媒体关注的中国公共卫生十大新闻热点”评选结果揭晓。中华医学会公共卫生分会信息传播学组组织相关专家认真梳理了2016年发生在公共卫生领域的新闻作为备选热点,经由媒体记者和专家进行网络投票,评选出“媒体关注的中国公共卫生十大新闻热点”。 1.《“健康中国2030”规划纲要》发布10月25日,中共中央、国务院发布了《“健康中国2030”规划纲要》,纲要突出强调了要以预防为主、关口前移,推行健康生活方式,减少疾病发生,促进资源下沉,实现可负担、可持续的发展。 2.全国卫生与健康大会在京召开,中共中央总书记、国家主席、中央军委主席习近平强调预防为主 全国卫生与健康大会于8月19日至20日召开。中共中央总书记、国家主席、中央军委主席习近平出席会议并发表重要讲话。他强调,要坚定不移贯彻预防为主方针,坚持防治结合、联防联控、群防群控,努力为人民群众提供全生命周期的卫生与健康服务。 3.多地曝光学校“毒跑道”事件,急需加强学校卫生工作 从5月20日开始,媒体集中报道了我国多地学校再次发生“毒跑道”事件,学生集中出现流鼻血、头晕、起红疹等症状,起因可能与学校新建的塑胶跑道有毒化学成分有关,反映出我国学校卫生工作存在漏洞和薄弱环节,急需加强学校卫生工作。 4.山东济南非法经营疫苗系列案件引关注,《疫苗流通和预防接种管理条例》修改后公布施行 3月18日,媒体报道了山东警方破获案值5.7亿元非法经营疫苗案,疫苗未经严格冷链储存运输销往24个省市,引发社会广泛关注。4月23日,国务院总理李克强签署第668号国务院令,公布施行《国务院关于修改〈疫苗流通和预防接种管理条例〉的决定》,着力完善二类疫苗的销售渠道、冷链储运、疫苗全程追溯等法律制度。 5.宫颈癌疫苗终于获得批准上市 7月18日,人乳头状瘤病毒疫苗历经十年漫长审查,终于获得国家食药监总局上市许可,成为我国首个批准的预防宫颈癌的疫苗。该疫苗的批准,为我国宫颈癌的预防提供了新的有效手段。 6.多地PM2.5指数频频“爆表”,空气污染与健康关系更受关注 自12月16日开始的一轮全国大部分地区严重雾霾天气,社会高度关注雾霾对健康的影响,并引发了诸多与雾霾污染有关的社会经济发展、健康影响,以及污染监测、预警、治理等热点讨论。国家卫生计生委表示,“十三五”期间国家卫计委将在全国建立126个监测点,了解不同地区空气污染对居民产生的健康影响和相关疾病的患病情况。 7.北京市控制吸烟条例实施一周年,效果显著;国家控烟立法面对“全面禁烟”与“选择性禁烟”争议 被称为“史上最严控烟令”的《北京市控制吸烟条例》实施一年,“带顶”场所一律禁烟未波及经济。全国性无烟立法条例酝酿出台,在《公共场所控制吸烟条例》(征求意见稿)中出现的“公共场所和工作场所的室内可以设置吸烟区和非吸烟区”引发争议。 8.新版《中国居民膳食指南(2016)》发布 5月13日,《中国居民膳食指南(2016)》发布。新版指南提出了符合我国居民当前营养健康状况和需求的膳食指导建议,并提出食物多样性、谷类为主,吃动平衡,健康体重等6条核心推荐。 9.第九届全球健康促进大会发布《上海宣言》和《健康城市上海共识》 11月21-24日,第九届全球健康促进大会在上海成功召开。大会发布了成果文件《2030可持续发展中的健康促进上海宣言》和《健康城市上海共识》,阐述了健康促进对于可持续发展的重要意义。 10.寨卡病毒病流行引起世界卫生组织关注,我国传染病输入性风险增加 2月1日,世界卫生组织宣布巴西密集出现的新生儿小头症病例等已构成“国际关注的突发公共卫生事件”。近年来,随着出国务工、经商、旅游等人口流动日益频繁,原本只在南美洲、非洲地区流行的寨卡病毒病、黄热病、裂谷热、登革热、疟疾等开始在东南亚地区流行,进而导致我国上述传染病输入风险增加。
一项刊登在2016年10月17日国际杂志《NatureMedicine》上的研究报告中,来自麦吉尔大学健康中心和伦敦癌症研究所的研究人员通过联合研究发现,某些癌细胞能够从成熟的血管中抽取血液来促进其继续生长扩散,相关研究或可帮助研究者后期开发新型疗法来改善结肠癌患者的生命及预后情况,研究者还希望能够继续深入研究理解结肠癌扩散的机制,从而为更早地开发出有效阻断癌症扩散的新型靶向性疗法提供思路。通过外科手术通常就能移除癌变组织,但有将近一半接受治疗的结肠癌患者通常都会发生癌症肝脏转移,当癌细胞突破原发性肿瘤位点进入到血流中就开始了转移,其会扩散到机体的其它部分,通常癌症的复发对于患者而言是致命性的。研究者PeterMetrakos教授表示,相比原位性癌症而言,转移性癌症通常很难治疗,癌症转移到肝脏的大约80%的结肠癌患者都是不能进行手术来治疗的,化疗能够延长患者的寿命,但却并不能彻底治愈患者,如果能够有效阻断癌症转移我们或许就能够有效治疗结肠癌患者。在尝试阻断癌症转移性生长时,研究者注意到了血管发生作用,这是一种研究者熟知的机制,即癌细胞能够通过产生心血管来得以生长生存,在过去10年里,研究者们开发了多种药物来靶向作用该过程,很明显,如果能够阻断肿瘤获取血液中氧气和营养物质的的话,我们或许就能够阻断肿瘤的生长,目前一些抗血管生成的疗法或药物都能够成功减缓某些癌症的生长,但却并不能成功增加患者的生存期。研究者Metrakos认为,我们的研究揭示了大约有40%至45%的肿瘤都会通过新生的血管来获取养料,另外有40%至45%的肿瘤会通过选择肝脏中存在的血管来从其血液中汲取养分,这就能够解释为何当前靶向新生血管的疗法有时候并不能够有效地发挥作用了。研究者指出,我们总是会认为肿瘤能够产生新的血管,但在某些情况下癌细胞的动作却有些鬼鬼祟祟的,围绕在肝脏血管周围的癌细胞就能够从血液中获取营养物质,我们需要根据癌症获取血液供给的方式来有针对性地治疗病人。如今这项研究仅仅初期的研究工作,后期研究人员还需要进行大量研究,但本文的研究结果表明,利用血液进行营养供给似乎在某些肿瘤中比较常见,比如脑瘤、肺癌、肾细胞癌及其它癌症等。
胆囊结石是一种常见且具有相当危害性的疾病。许多研究证实了肥胖、年龄、女性、多产、家族史、种族等为其主要危险因素。近年来以糖脂代谢紊乱为特征的胰岛素抵抗相关凶素亦被发现是胆囊结石的危险因素,但争议也颇多。胆囊结石与糖尿病的关系一直为临床医生重视。许多研究认为糖尿病是胆囊结石形成的一个危险因素,但二者的相关性还存在许多争议。目前认为,糖尿病引起的胰岛素抵抗、脂代谢紊乱、自主植物神经病变等都是形成胆囊结石的高危因素,其中胰岛素抵抗是胆囊结石发生的中心环节,胰岛素抵抗在胆囊结石形成过程中起着重要作用。胰岛素诱发胆囊结石形成的机理尚不清楚。血内胆固醇增高,胆汁中胆固醇相应增加,促进胆囊结石的形成。另外,有学者报道,胰岛素使胆汁中钙离子含量及胆囊分泌粘多糖类黏液样物质增加,使胆汁的饱和指数增加。脂代谢与胆囊结石的关系:脂代谢异常是胆囊结石较为肯定的危险凶素。但脂代谢紊乱在胆囊结石形成过程中的作用,不同的研究有不同的结果。单因素、多因素分析均提示,高密度脂蛋白胆固醇降低是胆囊结石发生的危险因素。胆囊结石患者不仅存在高血脂等胆囊结石的高危因素,也存在保护因子的缺陷。有文献报道,高密度脂蛋白胆固醇是机体的防石因子其可能抑制胆固醇的合成,尤其是能将周围组织包括动脉壁的胆固醇运送至肝脏进行代谢,高密度脂蛋白胆固醇降低会促进胆囊结石的形成。其他因素与胆囊结石的关系:收缩压、舒张压升高是胆囊结石发生的危险因素,体重指数升高是胆囊结石发生的危险因素。血压增高、肥胖和胰岛素抵抗有着非常密切的关系,胰岛素抵抗在胆囊结石形成过程中起着重要作用。另外,肥胖者会出现胆汁排空延迟这些均能促使胆囊结石的发生。综上所述,我们认为糖尿病、收缩压增高、高密度脂蛋白胆固醇降低及肥胖是胆囊结石形成的独立危险因素。因此,应通过控制糖尿病,减轻体重,控制血压,调整血脂等措施来预防胆囊结石的发生。
胰腺神经内分泌肿瘤( pancreatic neuroendocrineneoplasms,pNENs),原称为胰岛细胞瘤,约占原发性胰腺肿瘤的3%。依据激素的分泌状态和患者的临床表现,分为功能性和无功能性胰腺神经内分泌肿瘤。无功能性pNENs约占75%~85%;功能性pNENs常见的有胰岛素瘤和胃泌素瘤,胰岛素瘤一般位于胰腺,而胃泌素瘤多见于十二指肠或胰腺;其余的功能性pNENs均少见,统称为罕见功能性胰腺神经内分泌肿瘤( rare functional pancreaticneuroendocrine tumors,RFTs),包括生长抑素瘤、胰高糖素瘤,生长激素瘤等;功能性pNENs约占pNENs的20%。大部分pNENs是散发和无功能性的,多因肿瘤局部压迫症状或体检时发现,部分因肝脏及其他部位的转移,进一步检查发现原发pNENs病灶。功能性pNENs常表现为激素相关的症状,如低血糖、多发性消化性溃疡、腹泻等,临床上通常较早发现。少部分pNENs是遗传性神经内分泌肿瘤综合征的表现之一,如多发性神经内分泌肿瘤Ⅰ型( multipleneuroendocrine neolasia I,MEN-I)和Von Hippel-Lindau综合征,这类患者一般较年轻,家族中或本人也有其他神经内分泌肿瘤的病史。pNENs临床表现多样,诊疗措施较复杂且周期较长,建议在多学科协作模式下进行,由胰腺外科、内分泌科、影像诊断科、内窥镜、肿瘤内科、介入科、病理科和护理等专业人员共同参与,并贯穿患者诊治的全部过程。根据患者的基础健康状况、激素分泌相关临床症状、肿瘤分期、分级等信息,以循证医学为基础,个体化地应用多学科及多种治疗手段,以使患者达到最佳的治疗效果。一、pNENs的分期和分级(一)pNENs的分级按组织分化程度和细胞增殖活性进行分级。增殖活性分级推荐采用每高倍镜下核分裂象数和(或)Ki-67阳性指数两项指标,分级标准见表1。(二)pNENs的分期推荐采用AJCC 2010年发布的第七版pNENs的TNM分期(表2)。二、pNENs的术前诊断pNENs的术前诊断包括定性诊断和定位诊断。定性诊断即明确病变的性质,穿刺活检是常用的手段,但对可切除胰腺肿瘤,不要求术前一定取得病理学证据。pNENs常用的血清学指标有嗜铬粒蛋白A( chromogranin A,CgA)和神经元特异性烯醇化酶(neuron specific enolase,NSE),异常升高提示有神经内分泌肿瘤的可能。依据激素分泌的相关症状和血清激素的水平,可判断功能性pNENs的功能状态,并指导对激素相关症状的对症治疗。影像学检查如增强CT和MRI对pNENs有重要的诊断价值,多表现为动脉相早期强化的富血供病灶。对pNENs的手术治疗来说,定位诊断是关键步骤,除了可明确原发肿瘤的部位外,还可以同时评估肿瘤周围淋巴结的状态及是否有远处转移。定位检查常见的手段有:(1)胰腺增强CT和(或)MRI;(2)内镜超声检查;(3)生长抑素受体显像和68G-PET-CT;(4)经皮经肝穿刺脾静脉分段取血;(5)动脉造影;(6)术中超声。三、pNENs的手术治疗手术是pNENs的主要治疗手段,也是目前唯一可能治愈pNENs的方法,手术的目的是争取RO切除。(一)局部可切除pNENs的手术治疗1.胰岛素瘤和<2 cm的无功能性pNENs,可考虑行肿瘤摘除术或局部切除术。>2 cm、或有恶性倾向的pNENs,无论是否有功能,均建议手术切除,必要时可包括相邻器官,并清扫区域淋巴结。胰头部的pNENs建议行胰十二指肠切除术,亦可根据病灶大小、局部浸润范围等行保留器官的各种胰头切除术;胰体尾部的pNENs应行远端胰腺切除术,可保留或联合脾切除;位于胰体的肿瘤可行节段性胰腺切除术。2.对于可切除的局部复发病灶、孤立的远处转移灶或初始不可切除的pNENs,经综合治疗后转化为可切除的病灶时,如果患者体力状况允许,应考虑手术切除。3.偶然发现的≤2 cm的无功能pNENs,是否均需手术切除尚有争议,应根据肿瘤的位置、手术创伤的程度、患者年龄、身体状况和患者从手术中的获益,衡量利弊做出选择。(二)局部进展期和转移性pNENs的手术治疗局部不可切除pNENs的影像学评估和标准参照胰腺外科学组的《胰腺癌诊治指南(2014)》。目前认为,减瘤术或姑息性原发灶切除不能延长患者的生存,但在下列情况下可考虑施行:(1)局部晚期或转移性G1/G2级无功能pNENs患者,为预防或治疗出血、急性胰腺炎、黄疸、消化道梗阻等严重危及生命和生活质量的并发症,可行姑息性原发灶切除术。(2)功能性pNENs的减瘤术:对功能性pNENs患者,减瘤手术(切除>90%的病灶,含转移灶)有助于控制激素的分泌,缓解激素过量分泌的相关症状。减瘤术时应尽可能保留正常的组织和脏器。(3)无功能性pNENs的减瘤术:对无功能转移性pNENs,如仅存在不可切除的肝转移灶,原发灶切除可能有利于对肝转移灶的处理,可考虑原发灶切除。(三)家族性神经内分泌肿瘤综合征患者胰腺病灶的处理对于合并MEN-I和Von Hippel-Lindau's综合征的患者,因其胰腺内常存在多个病灶,术前需仔细判断手术时机以及手术方式。术中需结合超声检查,尽可能发现所有病灶。推荐施行远端胰腺切除+胰头部的病灶剜除术,以尽量保留一部分胰腺功能。(四)胆囊切除术进展期pNENs患者手术后,若需要长期接受长效生长抑素治疗,建议在手术时同时切除胆囊,以减少患胆汁淤积和胆囊炎的风险,尤其是原来已经合并胆囊结石的患者。四、pNENs切除的术前评估和准备(一)术前评估需排除遗传性综合征如MEN-I、Von Hippel-Lindau综合征,这些遗传病需要特殊的术前准备、治疗和随访策略。术前应仔细评估原发灶,如肿瘤局部侵犯的范围、与周围脏器的关系、淋巴结转移情况、是否存在远处转移和激素的分泌状态。重要的是评估患者接受手术的风险获益比,制定个体化的手术计划。依据神经内分泌肿瘤的自然病程及生长相对缓慢的生物学行为,如手术的风险超过获益,应放弃手术切除。术前应检查血清CgA和NSE,血清CgA水平的变化可反应肿瘤的转移、复发;对预后也有重要的预测价值;NSE对G3级肿瘤的随访有重要价值。(二)术前准备pNENs手术除常规的术前准备外,有不同于其他胰腺手术之处:对功能性pNENs患者,术前应检测血清激素水平,并控制激素过量分泌引起的症状;如采用葡萄糖滴注控制胰岛素瘤的低血糖;质子泵抑制剂控制胃泌素瘤的腹泻和溃疡出血;生长抑素控制血管活性肠肽瘤的腹泻和水电解质失衡;胰高糖素瘤患者容易形成血栓,可采用小分子肝素抗凝。合并类癌综合征的患者在麻醉前,需静脉输注短效生长抑素,防止出现类癌危象。五、晚期pNENs的综合治疗(一)pNENs肝转移的治疗1.肝脏是pNENs最容易出现远处转移的部位,如果手术能切除绝大部分转移灶除(> 90%的病灶),可考虑原发灶和肝转移灶同期或分期切除。如肿瘤位于胰头部,建议先作肝转移灶切除,然后二次手术切除胰十二指肠。拟行肝转移灶切除时,应满足以下条件:(1)分化好的G1/G2肿瘤;(2)无远处淋巴结转移和肝外转移、无弥漫性腹膜转移;(3)无右心功能不全。肝转移灶切除的患者5年生存率为47%—76%,高于未切除者的30%~40%,但切除后的复发率可达76%,且多于2年内复发。2.射频消融、动脉栓塞化疗、选择性内放射治疗等局部治疗手段可用于控制肝转移灶,有效减轻肿瘤负荷,减少激素分泌,从而改善患者的生活质量。目前尚无前瞻性临床研究证明针对肝脏的局部治疗可改善患者的预后,但在临床实践中,这些局部治疗通常会与全身治疗联合应用。3.肝移植:肝移植是治疗pNENs肝转移的手段之一,但指征需严格掌握。肝移植的指征是pNENs伴不可切除的肝脏多发转移灶,无肝外转移和区域淋巴结转移;原发灶可完整切除,活检肿瘤Ki67<< span="">10%(Ki67<5%预后更好);存在无法用药物控制< span="">的、影响患者生活质量的症状;无肝移植禁忌证。(二)转移性pNENs的药物治疗1.生长抑素类药物:生长抑素类药物治疗pNENs的客观有效率不到10 %,但疾病控制率可达50%~60%。大量回顾性研究以及前瞻性随机研究表明,生长抑素类药物可用于进展缓慢的pNENs(G1级和G2级)和生长抑素受体阳性的pNEC(G3级)的治疗,且不良作用较小。2.分子靶向药物:前瞻性临床研究研究表明舒尼替尼和依维莫司对晚期和转移性pNENs具有较好的疗效及耐受性。舒尼替尼是多靶点酪氨酸激酶抑制剂;依维莫司是口服的mTOR抑制剂,二药均可显著延长pNENs的无肿瘤进展生存期。3.化疗:链脲霉素联合5-FU和(或)表阿霉素治疗Gl级和G2级pNENs的证据最为充分,客观有效率为35%—40%。近期的小样本、回顾性研究提示,替莫唑胺单药或联合卡培他滨对转移性pNENs也有一定疗效。5-Fu或卡培他滨联合奥沙利铂或伊立替康等方案也可以作为pNENs二线治疗的选择。六、术后随访和辅助治疗(一)术后随访所有的pNENs都具有恶性潜能,所以应该进行长期随访。对于根治性切除术后的pNENs,建议每6—12个月随访1次,随访10年,若出现症状随时复查。对于未手术切除的低危患者,第1年应每3个月随访1次,以后每半年随访1次,至少3年,之后每年1次。有远处转移的pNENs患者,应每3—6个月随访1次,接受治疗的患者随访时间应相应缩短。pNEC患者按照导管腺癌的随访要求进行。随访内容至少应包括血清CgA和NSE;影像学检查如CT或MRI检查,对于表达生长抑素受体2a的pNENs也可联合生长抑素显像进行随访。(二)辅助治疗目前尚无高质量的循征医学证据支持R0或Rl切除术后长效生长抑素、化疗或分子靶向药物等辅助治疗能使pNENs患者获益,故不推荐对根治术后的G1和G2级患者常规给予辅助性药物治疗;对有肿瘤复发高危因素的患者,如淋巴结转移、血管内癌栓,切缘阳性,可考虑开展辅助治疗的临床研究。对于根治术后的病理报告为G3级的患者,可按照导管腺癌的治疗原则给予全身辅助治疗和(或)局部治疗。(三)其他对初始合并转移的pNENs,如转移灶和原发灶均获得RO切除,因复发率高,建议给予辅助治疗预防复发。但采用何种治疗方法或药物,目前没有成熟的方案,建议开展前瞻性对照研究。
甲状腺结节是最常见的内分泌代谢疾病,多为意外结节。良恶性的鉴别是甲状腺结节诊治的关键,除详细采集病史及查体外,高分辨率超声、促甲状腺激素水平测定及细针穿刺活检是甲状腺结节诊断的基础。内分泌医生应掌握甲状腺穿刺活检的适应证,当病理报告无法分辨良恶性时,应选择分子或基因诊断进一步明确,根据不同的结果选择合适的治疗方案。本文列举1例典型的甲状腺结节最终被诊断为甲状腺乳头状癌并进行手术治疗的过程,力求使临床医生进一步重视及规范诊治甲状腺结节。病例介绍患者女性,37岁,汉族,因“健康体检发现甲状腺结节2个月”于本院内分泌代谢科门诊就诊。2个月前,患者健康查体时发现甲状腺结节(具体情况不详),患者无怕热、心慌、手抖、体重下降,无怕冷、嗜睡、淡漠,无声嘶、吞咽困难等不适,无甲状腺病史及阳性家族史。门诊查甲状腺功能(甲功)显示:促甲状腺激素(TSH)2.020 mU/L(参考值0.27-4.2 mU/L,下同),游离甲状腺素(FT4)13.99 pmol/L(12.0-22.0),甲状腺球蛋白(Tg)19.67 μg/L(1.4-78),抗甲状腺球蛋白抗体(TgAb)20.27 IU/ml(<115),抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)<5.00IU/ml(<34)。< p="">甲状腺彩超显示:甲状腺右侧叶前后径约12mm,上下径约46 mm,左右径约15 mm,左侧叶前后径约9 mm,上下径约46 mm,左右径约15 mm,峡部厚约2 mm。甲状腺实质回声均匀,右侧叶中份查见大小约6 mmx6 mmx6 mm弱回声结节,边界欠清楚,形态较规则,内部回声不均匀,可见数个点片状强回声,周边可见点线状血流信号,内未见明显血流信号。左侧叶及峡部未见团块回声,双侧颈部未见长大淋巴结。诊断提示:甲状腺右侧叶实性占位伴钙化,性质待定。甲状腺显像(99mTc04 5mCi)未见异常。门诊体格检查:脉搏74次/min,血压112/76 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。颈部无疤痕,局部无血管曲张,无皮肤破溃。甲状腺无明显肿大,双侧甲状腺质中,未扪及明显肿块,颈部淋巴结未扪及长大。心肺及腹部查体阴性。生理反射存在,病理征(一)。临床应对问题(一)该甲状腺结节的进一步处理方案是什么?该患者甲状腺结节的特点:该患者甲状腺结节为健康查体时意外发现,也称甲状腺意外或偶发结节,无甲状腺功能亢进(甲亢)或甲状腺功能减退(甲减)相关表现,亦无结节压迫症状,无甲状腺病史及阳性家族史,查甲状腺功能、Tg、TgAb及TPOAb结果正常。在进行甲状腺触诊时并未触及结节。甲状腺彩超发现结节的直径虽然<1 cm.但边界欠清楚,伴数个点片状钙化,其他无特别发现。甲状腺显像正常。(二)该患者的下一步处理措施是什么? 1.相关指南及共识中甲状腺结节的诊断思路:近几年甲状腺结节相关指南和共识指出:高分辨率超声、TSH水平测定及细针穿刺活检(FNAB),特别是超声引导下甲状腺细针穿刺活检(UGFNAB)是甲状腺结节诊断的基础。 首先,甲状腺结节诊断的第一步,应详细采集病史及体格检查,主要包括:年龄、性别、相关病史及家族史,症状和体征等。甲状腺恶性结节的危险因素有:头颈部放射史:甲状腺髓样癌(MTC)、多发性内分泌腺瘤病2型(MEN2)、乳头状甲状腺癌、以及某些甲状腺癌综合征(如:Cowden综合征、Carney综合征、Wener综合征和Gardner综合征等)的家族史;年龄<14岁或>70岁;男性;生长迅速的结节:质地坚硬、形状不规则及活动度差的结节;颈部淋巴结病理性增大:持续性吞咽困难、发声困难及呼吸困难者(应排除声带及其他病变)。其次,根据病史及查体,筛选出应进行甲状腺超声检查的患者:所有甲状腺疾病患者,特别是甲状腺恶性肿瘤的高危人群;可触及的甲状腺结节及多发性结节性甲状腺肿的患者:颈部淋巴结病变提示恶性病变可能的人群;其他检查手段如计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)或正电子发射计算机断层扫描(PET)等发现的甲状腺偶发结节及准备行FNAB或UGFNAB之前应进行甲状腺超声检查。高分辨率超声是检测甲状腺疾病最敏感的手段,可以描述甲状腺结节的位置、大小、数量、形态、质地、边缘、包膜、血供、有无钙化及其与周围组织的关系等,协助诊断疑难病例,区分甲状腺结节或弥漫性甲状腺肿,筛选出应做甲状腺FNAB的病例并协助挑选活检针的型号和长度,同时还可以得到甲状腺组织及结节的基线大小,便于治疗和动态随访观察。对于甲状腺结节的评估,还要结合实验室检查结果。所有的甲状腺结节都应检测TSH。若TSH降低,则测FT3、FT4;TSH升高则测FT4及TPOAb。TPOAb:主要用于诊断自身免疫性甲状腺炎;TgAb:限于超声和临床发现倾向于慢性淋巴细胞性甲状腺炎而TPOAb正常者;Tg:不推荐用于甲状腺结节的诊断,亦不能鉴别甲状腺结节的良恶性,可作为监测分化型甲状腺癌术后复发的指标,前提是TgAb正常;促甲状腺素受体抗体:用于TSH降低的患者;降钙素:基础状态的血清降钙素水平可用于甲状腺结节的初步评估:结节性甲状腺肿术前应测基础降钙素水平;对于有家族史的或临床怀疑MTC、MEN2者,必须测降钙素;如果降钙素水平升高,应复测,去除干扰因素的情况下,五肽胃泌素或钙刺激试验可增加诊断的准确性;如果超声考虑甲状腺内的甲状旁腺腺瘤者,应检测血钙及甲状旁腺素。如何从超声的表现初步判断结节的良恶性呢?以下甲状腺超声的表现提示可能为良性:单纯囊性结节:由多个小囊泡占据50%以上结节体积、呈海绵状表现的结节。以下超声表现恶性结节可能性大:实性低回声结节;结节内血供丰富(TSH正常);边缘不规则、晕圈缺如;微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化;同时伴有颈部淋巴结超声影像学异常(淋巴结圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均匀、内部钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变)。必须强调:这些影像学的改变只是甲状腺结节良恶性的初步估计,尤其为是否行UGFNAB提供参考,诊断必须依据病理学。FNAB是进一步准确评估甲状腺结节的良恶性敏感性和特异性最高的方法。目前造成细胞学诊断假阴性的最主要原因为取材不当,与触诊下FNAB相比,UGFNAB可以提高取材成功率和诊断准确率。术前通过UGFNAB诊断甲状腺癌的敏感度为83%,特异度为92%,阳性预测率为75%,假阴性率为5%,假阳性率为5%。但仅靠细胞形态学不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤以及髓样癌,有条件时应该行基因诊断。以下人群应行UGFNAB:(1)直径大于10 mm的结节:超声发现的不论大小的伴有包膜外生长或颈部淋巴结异常的结节;(2)儿童或青少年时期有颈部放射史的;(3)分化型甲状腺癌、MTC或MEN2的一级亲属;(4)既往行甲状腺癌手术者:没有干扰因素下降钙素水平升高者;(5)直径小于10 mm伴有超声发现有恶性倾向或有2个或以上超声怀疑恶性的高危因素者;(6)随访中体积增大超过50%或最大径线增加20%以上的结节;(7)结节的高度大于横径;囊实性结节实性部分大于50%以及结节直径>20 mm。此外,囊肿内注射硬化剂治疗应先穿刺做病理学检查。但在下述情况下,UGFNAB不作为常规检查:(1)经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节”;(2)超声提示为纯囊性的结节;(3)根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节。为提高UGFNAB的准确性,可采取下列方法:(1)在同一结节的多个部位至少穿刺2次取材;(2)在超声提示可疑征象的部位取材;(3)在囊实性结节的实性部位取材,同时进行囊液细胞学检查;(4)怀疑颈部淋巴病时,FNAB应包括甲状腺结节及颈部淋巴结。若第一次UGFNAB未明确诊断,则可重复进行一次。在部分甲状腺或颈部包块者,若UCFNAB细胞学不确定时可用超声引导下甲状腺粗针穿刺活检(CNB),另外以下情况也可行CNB:怀疑未分化肿瘤、甲状腺淋巴瘤、病理性淋巴结及其他颈部恶性疾病。有作者认为病理医生指导穿刺能提高穿刺的成功率。穿刺成功的标志是标本中至少有6个以上的腺泡。随着基因技术及分子生物学技术的应用,为部分病理结果无法分辨良恶性的甲状腺结节提供了新的佐证。常见的特异性基因改变如:p53、Ras、met、erb2、p27等,RET基因突变对MTC、BRAF及RET/PTC基因改变对PTC都有诊断意义。降钙素、癌胚抗原、嗜铬粒蛋白A是MTC诊断意义的标记物,角蛋白对于区分退行性癌和肉瘤、淋巴瘤有意义,而流式细胞术及免疫细胞学检查对颈部非霍奇金淋巴瘤的诊断提供帮助。2.卷首病例的诊断:根据以上指南和共识的相关内容,我们从患者甲状腺彩超表现、实验室检查结果等人手制定下一步处理措施。该患者实验室检查中甲功和Tg、TgAb及TPOAb结果正常,彩超结果显示结节直径为6 mmx6 mmx6 mm.并伴有恶性倾向(内部回声不均匀,且边界欠清楚可见数个点片状强回声即钙化)。因此应该行UCFNAB。该患者行UGFNAB后,病理结果示:甲状腺右叶穿刺涂片及细胞块见不明意义的细胞非典型改变,未明确指出该结节是否为恶性,因此行免疫细胞化学及BRAF、RET/PCT基因检测。结果提示:HBME-1(+)、CK19(+)、Galectin-3部分(+);基因检测结果:BRAF(V600E)点突变阳性,RET/PTC融合基因阴性:诊断为乳头状癌。(三)该患者最终的治疗方式是什么?1.指南和共识中关于甲状腺结节的治疗原则:(1)诊断明确的恶性甲状腺结节,应行手术治疗,根据结节数量、大小、侵及的范围以及周围淋巴结等情况选择合适的手术方式。(2)对于细胞学良性的结节,有以下处理方式:①随访:良性甲状腺结节应每6-18个月行临床、超声及TSH检查,若临床或超声怀疑有恶变时应重复UGFNAB,或者每6—l8个月常规行重复的UGFNAB;如随访中发现结节明显生长,即结节体积增大50%以上,或至少有2条径线增加超过20%(并且超过2 mm),应行UGFNAB。同时要特别注意是否伴有提示结节恶变的症状、体征(如声音嘶哑、呼吸/吞咽困难、结节固定、颈部淋巴结肿大等)和超声征象。对囊实性结节来说,根据实性部分的生长情况决定是否进行UGFNAB。②左旋甲状腺素抑制治疗:不推荐行此方法作为良性甲状腺结节的常规治疗。在小结节性甲状腺肿的年轻患者中,若可排除自主功能性病变,可行左旋甲状腺素或碘补充治疗。如果TSH正常,不推荐用左旋甲状腺素来阻止甲状腺侧叶切除后的复发。TSH部分抑制方案(TSH控制于正常范围下限,即0.4-0.6 mU/L)与TSH完全抑制方案(TSH控制于<0.1 mU/L)相比,减小结节体积的效能相似。③良性结节的手术适应征:存在结节相关的局部压迫症状,有既往体外放射史,结节进行性增大,超声结果提示有可疑的恶变倾向,结节直径>4 cm以及整容需要时可选择手术治疗。单结节的甲状腺肿推荐采用甲状腺叶切除加峡部切除,多结节性甲状腺肿(MNGs)采用甲状腺(次)全切除术。在彻底切除甲状腺结节的同时。尽量保留正常甲状腺组织。建议慎重使用全/近全甲状腺切除术式。良性甲状腺结节术后,不建议采用TSH抑制治疗来预防结节再发。对于FNAB活检可疑的结节推荐手术,根据术中冰冻切片情况决定下一步治疗措施。④放射性碘治疗:适应证是高功能或有症状的甲状腺肿,既往行手术治疗或有手术风险的患者。治疗前,非甲状腺毒症的MNGs应行UGFNAB,服用放射性碘之前避免使用含碘造影剂、碘化药物,使用前停用抗甲状腺药物至少l周,并且治疗1周后才能重复用。孕妇及哺乳期妇女禁用,育龄期妇女在治疗前应做妊娠试验。放射性碘治疗后必须随访甲功变化,如治疗4~6个月后甲亢仍未缓解、结节无缩小,应结合患者的临床表现、相关实验室检查结果和甲状腺核素显像复查情况,考虑再次给予放射性碘治疗或采取其他治疗方法。治疗后如发生甲减,应及时给予左旋甲状腺素替代治疗。⑤超声引导下的乙醇经皮注射(PEI):该方法对良性甲状腺囊性结节及伴有一个大的液性囊肿的复杂结节的治疗较有效,孤立的坚硬的结节和MNGs无论是否伴有高功能,都不能用PEI。⑥影像学引导下的热烧蚀:结节有压迫症状或整容需要,而不愿行手术治疗或有手术风险者可用此方法,不作为甲状腺结节的常规治疗。2.卷首病例的最终处理:患者于门诊经病理学、基因学及分子生物学诊断为甲状腺乳头状癌后,入本院甲状腺乳腺外科,在全麻下行“甲状腺右叶+峡部切除+右侧中央区淋巴结清扫+甲状旁腺自体移植”术。术中见:甲状腺右叶中份有一大小约0.6 cmx0.8 cm包块,质中,边界清楚,包膜完整,剖开后可见:结节包膜较厚伴钙化,结节内部呈黄白色鱼肉样改变及部份钙化。甲状腺左叶未见结节。右侧中央区及气管前未见明显肿大淋巴结。术中冰冻病理结果示:气管前淋巴结未见确切肿瘤,甲状腺右叶查见乳头状癌。患者术后病情平稳,发音正常。术中冰冻及术后剩余组织石蜡切片诊断:甲状腺右叶及峡部乳头状癌,未侵及包膜,淋巴结4枚,未见癌。术后给予“优甲乐50 μg qd”替代治疗。出院诊断为:甲状腺右叶微小乳头状癌(T1NOMO)。患者目前正在随访中。诊治体会1.甲状腺结节是最常见的内分泌代谢疾病,而不是普遍认为的糖尿病。随着超声技术的不断进步,甲状腺结节的检出率不断升高。各地报道有所差异,一般人群中通过触诊的检出率为3%-7%,借助高分辨率超声的检出率可高达20%-76%甲状腺结节多见于老人、女性、生活在碘缺乏地区的人以及有过放射性暴露的人中。2009年3月至2010年8月,中华医学会内分泌学分会在中国十城市进行的甲状腺疾病流行病学调查发现:甲状腺单发结节患病率为11.6%、甲状腺多发结节为7%。2.甲状腺结节多数为意外结节。多数甲状腺结节无明显临床症状,多为偶然发现颈部包块或健康查体时经触诊或超声检查发现。结节的组织学特点往往和临床表现无明显关联性,若甲状腺结节合并甲亢或甲减时可表现出相应的临床症状,因甲状腺结节而引起颈部压迫、声嘶及吞咽困难等症状现已少见。3.对于甲状腺结节良恶性的判定是诊治的关键。甲状腺结节中有5%-15%为恶性,良性和恶性甲状腺结节的临床处理及预后等不同,对患者生存质量的影响和涉及的医疗花费也有显著差异,因此良恶性的鉴别是甲状腺结节诊治的核心问题。详细的病史采集及查体、高分辨率超声、相关实验室检查均对结节的良恶性的判断有提示作用,而UGFNAB细胞学、分子标记物或基因学检查对于最终的诊断起决定性作用。4.UGFNAB病理判定甲状腺结节良恶性困难时分子诊断的重要性。受穿刺部位和技术的影响,目前甲状腺细胞病理学尚无法在术前做到100%准确的诊断,若病理学报告无法肯定良恶性病变或临界病变时,分子标记物或基因学检测可以大大增加诊断的准确性,特别是滤泡细胞癌与髓样癌的基因诊断在术前是决定性的,对患者的预后也有提示作用。当然,大多数情况下,UCFNAB病理对甲状腺结节良恶性的诊断是可靠的,因此,本文的目的绝非刻意贬低UGFNAB对诊断的重要性和准确性,而是通过选取这一特殊病例,突出在这种情况下分子诊断的重要性。5.甲状腺抗体阳性伴甲状腺结节用强的松治疗试验判定良恶性的风险。亚急性甲状腺炎伴甲状腺结节时,同时有血Tg升高,强的松治疗有效,但并不是所有的良性疾病强的松治疗都有效,比如结节性甲状腺肿;反过来,虽然多数恶性甲状腺结节强的松治疗无效,但颈部淋巴病(如甲状腺淋巴瘤)强的松治疗有效,应予注意。因此,强的松治疗试验对甲状腺结节良恶性的判定存在明显的风险,不宜使用。6.内分泌医生最大的问题是不熟悉穿刺的指征。甲状腺结节在临床上非常常见,如何正确诊治是摆在内分泌科医师和甲状腺外科医师面前的问题。内分泌医师对于甲状腺结节的诊治,似乎都能做到进行甲状腺超声检查,但是拿到超声结果后,如何进行下一步处理,是随访观察还是进行穿刺,部分内分泌医生的处理显得较为草率,不熟悉穿刺的指征。究其原因,可能为对于恶性甲状腺结节高危人群的认识不足,对病史采集及查体不够详细,对甲状腺超声及实验室结果的阅读能力不够等,也与部分医院对甲状腺病理学不够重视及医师对可疑病变缺乏继续寻找的耐心有关。不断发展的超声技术、病理学技术、分子生物学技术及基因技术为甲状腺结节良恶性鉴别提供了强有力的武器,内分泌医师要做的就是充分理解及掌握穿刺指征,从而正确及时诊治甲状腺结节。总之,在临床上不论是查体或者辅助检查发现的甲状腺结节,不管有无症状,对于恶性结节的高危人群或超声等检查提示有恶性倾向的患者,均应进行更进一步的病理学或分子学等诊断,以期得到及时治疗,避免误诊或漏诊。
腹股沟疝是普外科常见疾病,疝修补术也是普外科常施行的手术之一,传统上100多年来是经腹股沟切口进行疝囊高位结扎和腱膜加强修补,修补类型有数十种等传统方法,近30年来有广泛开展了无张力疝修补术及腹腔镜疝
急性胆石性胆囊炎通常选用胆囊切除术或者胆囊造口术,但是手术对疾病预后尚未可知。来自加州大学圣地亚哥分校医院外科的Anderson JE学者等进行了研究,提示了胆囊造口术不能改善伴有脓毒症和休克的急性胆石性胆囊炎患者的生存率。文章最近发表在J Surg Res杂志上。纵向分析了全加州卫生规划和发展办公室从1995年到2009年患者出院数据。诊断急性胆石性胆囊炎的标准是ICD-9(国际疾病分类第9次修订)。经调整患者人口特征,脓毒症,休克,虚弱,察尔逊氏共病指数(charlson comorbidity index),住院时间,保险类型,医院水平及发病时长后,Cox比例风险分析发现了死亡时间的预测因素。研究结果显示,43341个患者中,63.5%施行胆囊切除术,2.8%施行胆囊造口术,1.2%施行了胆囊切除联合胆囊造口术。总死亡率是30.4%,其中胆囊切除术术后死亡率是23%,胆囊造口术死亡率是61.7%,无干预者是42%。尽管胆囊切除术(有或者无联合胆囊造口术)已证明能够提高生存率,但伴发脓毒症及休克的患者胆囊造口术对生存率没有作用。使用呼吸机大于96小时的患者结果相似。本研究表明,胆囊切除术可以提高急性胆石性胆囊炎的生存率;对于伴发严重脓毒症及休克的患者胆囊造口术不能提高生存率。当患者病情不在适合施行胆囊切除术时,胆囊造口术也不应考虑。
科学家们发现,大部分癌症是坏运气而非不健康的生活方式或遗传的基因缺陷所导致。 多年以来,健康专家告诫道,肿瘤的出现是因为糟糕的饮食、缺乏锻炼或遗传自父母的基因错误。 政府甚至建立了“十万基因组项目”(100,000 Genomes Project)以试图找到引起罕见疾病和癌症的基因根源。 但是现在一项研究显示,大部分癌症主要是因为坏运气而不是糟糕的生活方式选择或有缺陷的DNA(脱氧核糖核酸)所致。 研究者发现,三分之二的癌症是由细胞分裂时的随机错误引发的,而这完全不在我们控制范围之内。 他们发现,越多细胞需要分裂以保持健康,则越可能患上癌症。 这是科学家首次能解释为什么一些癌症比其他癌症更为普遍。 例如,结肠癌为什么比小肠癌更为盛行,这项研究解释道,因为结肠细胞的分裂速度是上肠部细胞的两倍。 美国约翰霍普金斯大学医学院的科学家研究了31种癌症,其中只有9种与人们的生活方式或基因缺陷有关。另外的22种癌症只是“坏运气”的结果,DNA和行为对它只有较小的影响。 科学家们声称,因为不可能通过改变行为或基因筛检预防主要类型的癌症,更应做的工作是加快诊断速度以便能尽早发现它们。 “如果三分之二的跨组织癌症发生率能通过细胞分裂时的随机DAN突变得以解释,那么改变我们的生活方式和习惯将有非常助于预防某些癌症,但是这对预防其他癌症可能不会那样有效。”克里斯蒂安·托马塞蒂(Cristian Tomasetti)博士称,“我们应将更多的资源放在找到早期可治疗阶段确诊此类癌症的方法上。” 细胞分裂对于更新躯体和修复损伤很重要。但是有时复制过程中DNA的一个化学信息错误地与另一个信息进行交换则会导致致癌细胞的产生。 科学家检查了31种人体组织的细胞分裂数,并将其与美国人口的总癌症发生率进行比较。 他们发现,越多基因突变,患癌率越高。这意味着是复制过程中的随机错误数而非外部的环境力量导致肿瘤。 例如,胰腺细胞的再生速度远远快于骨盆细胞,这是胰腺癌比骨盆癌更为普遍的原因。 然而一些像肺癌和皮肤癌这样的癌症发病率比其基因突变所预示的要高,这意味着基因或生活方式因素增加了患病风险。 “暴露于诸如烟草等致癌因素下的无癌长寿人群经常会将其归结于他们的‘好基因’,但是事实是他们大多数人有好运气。”首席研究员贝尔特·福格尔斯泰因(Bert Vogelstein)说,“我们的研究显示,一般说来,特定组织类型的细胞分裂数的变化与该组织癌症发生率的变化高度相关。” “我们发现,那些比通过细胞分裂数预测致癌率有着更高风险的癌症类型是你可以精确预测的癌症类型,包括与吸烟有关的肺癌,与日光曝晒有关的皮肤癌以及各种与遗传综合症有关的癌症。” 然而健康专家称,这项研究显示,通过健康饮食、锻炼和戒烟对于降低某些癌症的发病率是多么重要。 “尽管一些基因错误是因为坏运气,但是我们知道我们的患癌风险取决于我们的基因、环境和生活诸方面等综合因素,其中许多对我们来说是可控的。”英国癌症研究中心(Cancer Research UK)资深科学信息官艾玛·史密斯博士(Emma Smith)说,“我们估计,超过十分之四的癌症可通过改变生活方式(如戒烟、保持合适的体重、健康饮食和限酒)得以预防。这些改变不能保证不会患癌,但是它能增加我们少患癌症的可能性。至关重要的是,我们要继续在尽早查出癌症和改善疗法上取得突破。” 汉斯·克莱夫斯(Hans Clevers)教授是位于荷兰乌特勒支市的荷兰皇家艺术与科学院(Royal Netherlands Academy of Arts and Sciences, KNAW)胡布勒支研究所(Hubrecht Institute)的一位干细胞与癌症生物学家,他说,这项研究将有助于癌症患者认识到生病并不是他们的错。 克莱夫斯教授说:“普通的癌症患者只是倒霉罢了。”